CSC 2017｜牟建军：限盐管理高血压的争议和思

高盐引起的高血压可导致心、脑、肾等靶器官损害，同时高盐饮食还可直接造成靶器官损害。一项发表在BMJ Open上的研究发现，全球心血管疾病死亡中，每年约165万人归因于过多食盐摄入。近年来盐与心血管疾病风险关联的争议此起彼伏，一项发表在JAMA的研究认为低盐饮食（＜2000 mg钠／天）与心血管疾病风险相关，在心脏病和糖尿病患者中盐存在J型曲线，低盐与高盐饮食均可导致心血管疾病死亡率增高。但该项研究在设计和方法上存在一定缺陷，如分组不均一；尿钠测量欠准；低钠组尿钠平均水平与欧洲人群日常实际摄钠量相差甚远；低钠组人群尿肌酐、尿钾和尿量均较低且不能用体重指数解释；队列人群总体年轻，心血管事件发生率低，影响随访等。另一项发表在ASH上的荟萃分析中，其中有一项评估心衰患者钠盐摄入量与心血管健康关系的研究，认为每日摄盐量2.7克钠与1.8克钠的患者相比，死亡与住院次数终点事件总体减少25％；显然这一结果仅限于这类特殊患者，无法推论到其他人群。2014年PURE Study研究了盐摄入量与血压和心血管疾病的风险的关联，其结果显示尿钠排泄水平与血压尤其收缩压呈正相关性，而在尿钠＜3 g后，心血管死亡、主要心血管事件及全因死亡率增加。虽然该研究包含17个国家，纳入10万人，平均随访3.7年，但仍存在一定局限性，如入选患者没有随机，混杂因素较多；未测量24 h钠尿值，仅收集一次晨尿，尿液浓度估计钠排泄量的准确性受质疑。既往相关研究试验大多数为观察性研究，对盐摄入量评估的准确性欠佳，受试者筛选标准欠严格，样本量及随访时间有限，但由于设计和方法上的瑕疵，所得出的结果与学术界主流观点背道而驰，产生一定的误导效应，给临床医师和社会造成不良影响，应该引起关注。

著名的美国限盐干预试验TOHP Ⅰ、TOHP Ⅱ纳入30～54岁高血压前期受试患者并随机分为限盐组与对照组，采用多次测量24 h尿钠这一国际公认金指标检测盐摄入量，观察心血管事件的差别。随访10～15年，心肌梗死、脑卒中、心原性死亡等心血管疾病减少30％。另一项回顾性纵向分析队列研究的结果提示，尿钠＜2300 mg/d者心血管事件风险较尿钠3600～4800 mg/d者减少32％，提示摄盐水平与心血管事件的发生率呈正相关，即使在较低的尿钠排泄水平（1500～2300 mg/d）这种趋势仍然存在，且并未显现J型曲线存在。研究结果肯定了摄盐量与人群心血管疾病风险的关系，与当前美国饮食指南中大多数人摄盐量应该限制在1500～2300 mg/d推荐相一致。近期JACC发表的对TOHP研究受试者25年的随访研究结果显示，盐摄入量与心血管死亡风险呈线性相关而非“J”型或“U”型曲线，多次随访结果一再肯定限盐或低盐饮食可降低心血管事件风险。

英国的研究发现，每天减少5～6 g盐，可使卒中发生风险减少24％，冠心病风险减少18％，从而使得英国每年卒中和心脏死亡可减少35000人，推及至全球每年可减少卒中和心脏死亡250,000人。日本在1960年代启动全民限盐行动，全国摄盐量由13.5 g/d减到12.1 g/d，国民血压得到降低，卒中死亡率下降80％。加拿大的国家限盐项目提出，每天减少3 g盐摄入产生与以下措施相当的获益：减少50％的烟草而使冠心病下降的几率，肥胖成人减低5％BMI而使冠心病下降的几率；中低危患者使用他汀药物治疗降低的冠心病事件风险几率。纵观各项研究，高血压患者应严格限盐。维持机体生理需要的钠量约为200～500 mg/d，相当于食盐0.5～1.27 g/d，而高盐摄入往往与习惯、嗜好、文化、经济等因素密切相关。限盐对血压和心血管事件的获益根据不同钠摄入水平而不同。中国人群平均盐摄入量>12 g/d，钠摄入量约5 g/d，高于大多数国家。中国人群中有60％为盐敏感型。中国作为一个高盐饮食大国，提出严格限盐措施十分必要。

WHO明确指出，“已有的科学证据足以证明在整个人群通过各种有效的公共卫生措施减少钠的摄入是正确的”，专家认为限盐是19世纪清洁水工程以来人类最大的一项健康促进活动。2013年世界心脏联盟（WHF）发起全球性倡议，旨在到2025年，将心血管疾病导致的过早死亡率减少25％。这与WHO “25 by 25”的计划相吻合，即2015年前将非传染性疾病（NCD）死亡率降低25％ ，其中包含“食盐量相对减少30％”这一重要措施。减少摄盐量不仅是一种非药物手段，更是一项生活方式的改变，存在一定难度。为使限盐措施全面推广，应传播健康知识，使大家认识到盐与高血压的关系，进而转变成健康的态度，最后采取有效的行动。另外，从生命的早期开始低盐饮食，倡导从小进行低盐饮食亦是限盐的必要举措。